ЗНАЧЕНИЕ НА ХРАНЕНЕТО В БЕБЕШКА ВЪЗРАСТ

ИНТЕГРАЦИЯ И ЗНАЧЕНИЕ НА ОРАЛНИТЕ МЕХАНИЗМИ   ЗА  РАЗВИТИЕТО НА КОМУНИКАТИВНИТЕ УМЕНИЯ

 

Комуникацията е процес, чрез който хората общуват. Тя се развива като  проява и умение още от най-ранна възраст. Правилното формиране на комуникативните механизми, зависи от фактори още в пренаталния период. В този ранен етап се търсят двигателните реакции на плода, могат да се наблюдават и сукателни механизми, а след раждането – още плач, усмивка, зрителен контакт, движенията на тялото, мимиката, речта. Оралните механизми са едни от най-важните и са свързани не само с дишането и храненето, но и с развитието на говорните и мимични експресивни умения. Водят началото си от пренаталните етапи и трябва да еволюират през определени последователности. Тези развитийни фази имат специфични сензитивни периоди, през които е важно да се появят или постигнат определени нива в уменията и са зависими от психомоторното и невропсихичното развитие.

Структурите и процесите, които формират вокализацията, вербалната продукция и комуникативните сигнали са свързани с рефлекторните и волевите хранителни механизми и етапите на тяхното съзряване. От значение са и постуралният контрол, общият мускулен тонус и състоянието на рефлексите. Във функционално отношение едни и същи мускулни групи и невронални механизми на контрол осъществяват синхронизацията на дишането, сукането и гълтането в първите месеци след раждането, а впоследствие гласообразуването и говорния процес. Преходът им от рефлекторен към волеви двигателен контрол е първото условие да се овладяват основните умения за самостоятелност и управление на артикулаторните органи.

Интеграцията на тези рефлекси и навременното съзряване на анатомо-физиологичната база в ранното детство, осигурява  синхронно развитие и надграждане на сензорните и психични процеси, като елементи на комуникативните умения.

Организмът на новороденото се различава от този на по-голямото дете и възрастния, по редица съществени анатомични и физиологични особености, които го правят особено уязвим и лабилен през неонаталния период.

Незавършеният процес на растеж и развитие е най-характерната биологична особеност на детския организъм. Растежът и развитието протичат непрекъснато в определена последователност и взаимовръзка. Растежът отразява преди всичко количествените изменения в организма, а развитието – качествените промени. Пътят от раждането до превръщането на детето във възрастен човек, преминава през определени стадии или периоди на детската възраст.

Периодът на новороденото е период на адаптация. Характерна е незрелостта на всички органи и системи, особено на ЦНС. Бебето се ражда само с безусловни рефлекси и спи почти през цялото денонощие, с изключение на времето на хранене. То бързо увеличава теглото си  (с 800 – 1000 гр за периода), което говори за специфични и бързи обменни процеси. Кърмаческият период (от края на 1. месец до края на 12. месец) е периодът на най-интензивно физическо, нервно-психическо, моторно и интелектуално развитие. В края му кърмачето е утроило теглото си на раждане, а ръстът е увеличен с около 24 – 25 см. Прорастват първите 6 – 8 зъба. В този период настъпват промени и във възможностите и потребностите на организма по отношение на храносмилателната система и обменните процеси поради интензивните темпове на растеж. Обонятелното усещане, както и слуха се развива постепенно при бебетата. Факт е, че при децата до около 10 г възраст и двете са много по-добри, отколкото при възрастните.

В края на периода постепенно детето се подготвя за приемането на общата храна и се научава да изговаря първи думи, да разбира речта на възрастния.

В периода на ранното детство ( яслена възраст – от 1 до 3 години ) растежът вече не е с такива темпове. Затваря се голямата фонтанела и приключва прорастването на млечните зъби. Настъпва стабилизиране на функциите на всички органи и системи. За ранното детство е много характерно бързото усъвършенстване на двигателните функции и активността на детето, говора и психиката, разширяват се социалните му контакти и познавателни възможности. Децата стават по-любопитни.

Предучилищен период (от 3 до 6 години)

През този период постепенно спадат темповете на растеж. В края на периода започва смяната на млечните зъби с постоянните. Храненето на децата практически вече не се различава от храненето на възрастните. През този период се наблюдава интензивно интелектуално развитие и усложняване на дейностите.  Към 5-та година децата вече свободно говорят на майчиния си език, проявяват огромно любопитство, задават много въпроси на възрастните. Проявяват се вече основни черти на характера на детето.(14)

Цялата тази еволюция се извършва синхронно благодарение на интеграцията между анатомично, физиологично и функционално развитие.

На анатомично ниво – развитието на лицевия череп продължава след раждането до към 20-та година с различна интензивност през възрастовите периоди. Важно участие в това развитие имат мускулите, костите и ставите, които са свързани в лицево-двигателна система. В лицевата мускулатура дейно участие взимат 15 кости, над 45 мускула, 5 черепно-мозъчни нерва и сухожилни и ставни стуктури. (1)

За три години от раждането, вследствие на растежа се извършват следните промени в лицевата и устната конфигурация:

  • Увеличава се пространството в устната кухина
  • Динамичен растеж на долната челюст и на лицевите кости
  • Изчезват сукателните механизми на хранене
  • Повишава се мускулния тонус и мускулната динамика и сръчност на езика
  • Ларинкса се позиционира по-ниско
  • Разделя се допирната повърхност между епиглотиса и мекото небце
  • Развиват се сложните движения на ларинкса по време на хранене и в частност – гълтането
  • Оформя се млечното съзъбие (3)

Бебето се ражда с набор отличителни вродени “компетенции” – рефлекси. Такива са плачът, смехът, гукането, кихането, прозяването, въздишката, смукането, мигането и пр. У новороденото активността на сензорните системи (слух, зрение, обоняние и др.) все още не е съгласувана с движенията на тялото. В първата година сензориката и перцепцията изпреварват двигателните функции в темпа на съзряване. От друга страна двигателните (моторни) функции също претърпяват интензивно развитие до 3-4 годишна възраст. Специален проблем представляват координациите между телесните движения и сензо-перцептивните функции. Зрително-моторните, слухово-моторните и други сензо-моторни координации съзряват и се научават ускорено през цялата първа година от бебешкия живот. Като се роди бебето обикновено вече е снабдено с най-важните рефлекси – смукателен, за киханехватален, за мигане и пр. но координирането им със сетивата и усложняването им в дълги поведенчески вериги отнема продължително време и изисква масивно упражняване в това, което се нарича сензо-моторни игри. Последните стават добре изразени едва в края на периода на новороденото. До голяма степен новороденото продължава вътрешноутробното си развитие във външна форма и контактът му с неговото обкръжение – физическо и социално все още не е пълноценен.(1)

Много рефлекси се демонстрират още по време на вътреутробното развитие.  Например  Сукателния рефлекс, който може да се наблюдава на ултразвук и се вижда как бебето е засукало пръста си. Според  различни  изследвания за  детските  рефлекси,  бебетата  имат  конкретна програма за движение от раждането, а даже и преди това.  Благодарение на  рефлексите,  бебета в утробата знаят как да се обърнат, да ритат и да се придвижват през родилния  канал. В инстинктите  на     кърмачето се включва и поемането на първата глътка въздух.  Деца знаят как да сучат с устата си, когато ги хранят и как да споделят с майка си, като потърсят лицето й и я погледнат в очите. Те знаят как да достигнат нещо с ръцете си и да започнат движенията, които превръщат в пълзене,  лазене  и  ходене. Тези автоматични  модели на движение са от съществено значение за оцеляването и са базово диктувани от мозъка. Рефлексите на бебетата са сложно организирани и точно структурирани. Изследванията в областта на  детската  рефлексология  стават  все по-важен инструмент за разбиране на човешкото развитие. (6)

Много фактори могат да нарушат нормалното развитие на рефлексите. За съжаление за това способстват и някои от социалните удобства – столчета за кола, кошнички и др. За да има равновесие, се измислят и кенгуруто, слинга, активната гимнастика, джъмпери и т.н.

Рефлексите са диагностично средство! (7)

Развитието на оралните механизми и в частност – хранителните, зависи и от развитието на вертикализацията и постуралния контрол.

Какво се случва, когато примитивните рефлекси на се оползотворяват и не се използват за надграждане на движения и умения? Това, което касае устната моторика и хранителните механизми се демонстрира с най-различни особености в етапите, които са важни за овладяването на различни умения – хранителни, звукообразуващи, говорни. Например – неинтегрираният сукателен рефлекс забавя развитието на дъвкателните механизми и контрола на устните при пиенето от чаша. Това от своя страна забавя или стопира появата на лабиалните и лингвални звукове (П, Б, М, В, Ф, К, Г, Т, Д), а на по-късен етап и образуването на съответните срички, както и ритмиката при веригите от срички.

Защо храненето е толкова важно?

У новородените вкусовото усещане е най-силно развито измежду всички други сетива. По време на хранене, детето възприема разнообразни тактилни стимули в устата и чрез ръцете, визуални и аудио-стимули, проприоцептивна и вестибуларна информация. Всичко това предизвиква моторна реакция у детето, която когато е правилна осъществява или най-малкото подпомага храненето и обратно – при неодобрение или недобро възприемане  на стимулите нарушава или осуетява този процес.

Ако се сравнят факторите, които влияят на храненето и тези, които са определящи за формирането на говорната продукция, ще се получи следното:

  • Закономерно анатомично и физиологично развитие
  • Постурален контрол,
  • Контрол върху дишането и преглъщането
  • Обем и динамика на движение на оралната и лицева мускулатура
  • Възприятие и преработка на сензорната информация от устната кухина
  • Планиране и самоконтрол на движението на органите на устата и лицето

Конкретно за говора и комуникативните умения като фактори се добавят и зрителния контакт, споделено внимание и диалогова интеракция, но косвено те също влияят на хранителните ситуации, затова не се изключват.

Друга причина, за важността на храненето е честотата, с която се случва. Новороденото се храни до 12 пъти на денонощие, към 6-я месец до 6-10 пъти, след 1 година – 4 до 6 хранения. Лесно е да се пресметне, че една голяма част от времето на детето е заета с тази дейност и това е един от факторите, които са определящи за нейната важност. При такава честота на повторения, наличието на неблагоприятен момент лесно се наслагва в ситуацията и я превръща в проблемна, а когато има намесени медицински причини, тогава последиците са още по-сериозни.

Проблемите с храненето са много подобни при бебетата и малките деца. За тяхната диагностика е подходящо да има мултидисциплинарен екип. Въпреки това не са много изследванията в тази област. Екипът на белгийски, холандски и немски педиатри прави изследване на тази тема сред 700 деца,  като  диференцират  медицински, орални, и поведенчески категории. Освен това, те намират корелация между степента на недоносеност и налични проблеми с храненето впоследствие.  Резултатите сочат, че почти 50% от децата са с комбинирани ( медицински и орални) причини.  Поведенческите  проблеми  по-често са се установявали  при деца на възраст над  2 години. Резултатите показват, че базираните на  орално-сензорната преработка проблеми в храненето имат предистория, свързана с медицинска намеса в миналото. Недоносените  бебета са мнозинството в тази популация.  Тъй като храненето е интеграционен и мултисистемен процес, един или повече от отговорните структури и процеси могат да бъдат проблемни. Признаците и симптомите често преминават границите на традиционните професионални дисциплини. В наблюдаваните проблеми се включват орофарингеалната дисфагия, гастроезофагиалния рефлукс, проблеми в сензорната преработка и оралните умения и навици. Обичайно това са и причините, поради които още в ранното детство се нарушава контакта между майката и бебето и възникват първичните фактори за комуникативните проблеми. Това не е задължително да се случи с всяко дете, при които има хранителни проблеми, но при наличието на продължително въздействие на тези фактори и последващите прояви, диагностичната практика открива нарастваща зависимост в това отношение. Най-честите причини са съчетаните от медицински проблем и хранителни нарушения. Обичайно те са свързани с медицински интервенции, които са животоспасяващи в неонаталния период. Недоносените деца, които имат в анамнезата си данни за интубация, аспириране, хранене с назогастрална сонда, често попадат в групата и на регистрирани проблеми от сензорно-интегративен характер на устната чувствителност. Друга голяма част, които са с диагностицирани неврологични проблеми, развиват хранителни проблеми изключително на тази база. Всичко това се отнася за деца на възраст под 2 години, а 50% от засегнатите деца са под 1 годишна възраст, което е ключовата възраст за изграждане на базовите умения. Съответно, дефицитите, които се регистрират имат отражение в повече от една област на развитие и още по-дълъг период на терапия. (9)

Данните от терапевтичната практика показват, че към петата година повечето от терапевтираните  случаи бележат значително подобрение или изчистване на симптомите в тази област, както и много малка вероятност да възникнат тогава.

Хранителните нарушения, свързани с поведенческа компонента се наблюдават предимно след две годишна възраст, но е голяма вероятността основата за тях да е в ранното детство. Често, недоброто изясняване на тези фактори води до формиране на чувство на вина у родителите и те предприемат различни комуникативни и поведенчески стратегии спрямо детето. Това от своя страна води до изграждане на неправилни комуникативни модели и търсене на консултативна или терапевтична психологична подкрепа.

Важно е да се предприема навременна терапия, поради сензитивните периоди, които са и критични за изграждане на умения, както в хранителен, така и в говорен и езиков аспект.

От анализа се потвърждава, че децата с гастро-интестинални проблеми, показват разнообразни диагностични маркери, докато деца с вродени сърдечни проблеми ясно демонстрират патологична тактилна реакция. Освен това се наблюдават намалена издръжливост, бързо засищане и забавяне на растежа. В това състояние увеличаване на стимулите при терапия може да доведе до сетивно претоварване и нежелани реакции, които да се отразят на функционирането и общуването с околните. В тези случаи първичната десенсибилизация, при планирано сензорно въздействие, е от особено значение. (7)

Развитието на оралните механизми има влияние и върху слуховия орган и органа на равновесието. Това става посредством евстахиевата тръба, която при бебетата е в преобладаващо хоризонтално положение и не може да се дренира достатъчно добре. С израстването и физиологичното изместване на фарингеалните структури по-надолу и евстахиевата тръба се позиционира в по-вертикализирано положение спрямо назофарингса. Нейната добра проводимост е нужна, за да не се задържат течност и съответно бактериален растеж, който може да провокира или усложни възпалителни процеси в средното ухо. Така се предпазва не само ухото като слухов орган, но и изключително важния за моторното развитие и ориентацията в пространството – равновесния орган. През периода на израстване доброто дрениране на евстахиевата тръба и поддържане на оптимално налягане в средното ухо се подпомага от моториката на оралните и фарингеални структури, чрез чиято мускулна активност се осъществява нежен масаж и проводимост на канала. Това е още един факт, определящ  важността на оптималното развитие на оралните механизми.

В заключение:

Първоначално се създават две мрежи: Мрежата на автоматичните рефлекси, които позволяват на новороденото да осъществи първите си  хранения безопасно и ефективно.
Мрежата на волевите движения, които са незрели при раждането. Бебето ще премине стъпка по стъпка, трупайки опит и експериментирайки, движено от глада и удоволствието през няколко етапа, които ще оформят развитието му. (14) Това означава, че детето се нуждае от сензорна информация от устната област, за да придобие волеви контрол върху нея.
Ето защо, ако оралната област е твърде малко или недобре стимулирана и основните устни рефлекси не се интегрират, това може да доведе до последващи трудности в хранителните механизми чрез дълговременната проява на засилен повръщателен  рефлекс. Вторично това ще забави развитието на оралния праксис, овладяването на говорните механизми и опознаването на околната среда.

От успешното взаимодействие на сетивата в ранна детска възраст зависи и доколко мозъкът ще да успява да събира, запазва и употребява информацията, както и развиването на способностите, които да я превръщат в знания и умения. Сензорната интеграция, която е неврологичен процес, който организира усещанията от собственото тяло и от околната среда, осигурява възможност за организиране на адекватен отговор. „За да направи това, мозъкът трябва да регистрира, да  избере, да тълкува, да сравни и да асоциира сензорната информация в гъвкав, постоянно променящ се модел.” (2)

От голямо значение е да не се пропускат критичните периоди за овладяване на дадена функционалност – след това става много трудно или невъзможно.

 

Библиография:

  1. Минчев 2005: Минчев Б. Психология на човешкото развитие, 2005, курс лекции
  2. Ayres 1994: A. Ayres J. PhD., Sensory Integration and the Child, Western Psychological Services, Los Angeles CA, 1994 (first edition 1979)
  3. Bahr  2001: Bahr D. C., Oral motor assessment and treatment: Ages and stages, Boston: Allyn & Bacon. 2001
  4. Blaymore-Bier J, Ferguson A, Cho C, et al. The oral motor development of low-birth-weight infants who underwent orotracheal intubation during the neonatal period. Am J Dis Child1993;147: 858-62.
  5. Illingworth,, Lister 1964: Illingworth R, Lister M. The critical or sensitive period, with special reference to certain feeding problems in infants and children. J Pediatr1964;65:839-48.
  6. Kodiak  2006: Kodiak E.  Rappin’ on the Reflexes. Temple N.H.: SOUND INTELLIGENCE Productions, 2006, 81.
  7. Masgutova  2004: Masgutova S., Ph.D., Integration of Dynamic and Postural Reflexes into a Whole Body Movement System, International NeuroKinesiology Institute: 2004,
  8. May-Benson  2004: May-Benson, T.A., “Praxis is more than just motor planning.” American Journal of Occupational Therapy 9, 18, 2004, CE 1–8.
  9. Rommel, De Meyer, Feenstra,Veereman Wauters 2003:Rommel, Nathalie; De Meyer, AnneMarie; Feenstra, Louw; Veereman Wauters, Gigi, Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition:July 2003 – Volume 37 – Issue 1 – p 75–84 Articles: The Complexity of Feeding Problems in 700 Infants and Young Children Presenting to a Tertiary Care Institution
  10. Sullivan, Rosenbloom 1996: Sullivan P.B., Rosenbloom L., Feeding the Disabled Child, Cambridge University Press, 1996, p.33-40
  11. Wittenberg  1990: Wittenberg  J. Feeding disorders in infancy: classification and treatment considerations. Can J Psychiatry1990;35:529-33.
  12. braingym.org
  13. http://medicina-bg.info/?p=1687
  14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
  15. http://journals.lww.com/jpgn/pages/default.aspx

http://depts.washington.edu/

 

Светлана Картунова, логопед