публ. СБОРНИК доклади от Международна конференция “Логопедия и ранна интервенция на деца с увреждания” Албена 2015, изд. Логопедичен Център Ромел
Сензорната интеграция като концептуална рамка в логопедичната терапия в ранна възраст (0-36м) при участие на родителите
Светлана Картунова
„Консултативен кабинет за ранно въздействие и терапия“ София, България
The Sensory Integration as a Concept Frame in Logopaedic Therapy in the Early Age (0-36moths) Including the Parents Participation
Svetlana Kartunova
“Early prevention and therapy consulting office for kids with developmental problems”
Sofia, Bulgaria
Детското развитие протича по закономерни механизми, ръководени от функционирането на нервната система. Периодите в ранното детство са ключови за формирането на психичните процеси, които са обект на диагностично обследване и на терапевтично въздействие. Сензитивните периоди за мозъчното съзряване са определящи за развитието на грубата, фината моторика, речта и емоционалната регулация. Сензорната интеграция е съвкупност от неврологични процеси, които обработват постъпваща информация и организират адекватен и адаптивен отговор. Тези процеси още от раждането изграждат стратегии за справяне с предизвикателствата на околната среда, изграждането на двигателни модели, комуникативни интеракции. Това умение е в основата и на сложната говорна дейност и на езиковото развитие. В този процес ролята на родителите е един от най-важните фактори за изграждане на уменията за комуникация. Логопедичната терапия в ранна възраст организира въздействието спрямо сензомоторните етапи, сензорната преработка и комуникативната дейност. Индивидуалното определяне на ресурсите и целите във всеки отделен случай, както и детайлното проследяване на терапията е най-ефективно при съвместната работа с родителите. Споделянето на терапевтичния процес е много полезно за адаптирането на терапевтичните техники към социалния живот на детето и мотивиращо за родителското участие.
The child development enrolls upon mechanisms, provided by the functioning of the nervous system. The developmental periods in the early childhood are considered to be milestones in the establishing of the psychic processes, which are objects of diagnostic examination as well as in the therapeutic impact. The sensitive periods of the brain maturity are definitive and crucial for the development of the gross and fine motor skills, the speech and the emotional regulation. Sensory Integration is a combination of neurological work, which processes the incoming information and organizes adequate and adaptive response. These processes build strategies to tackle the challenges of the environment, planning and realization of motor development and communicative interactions from birth to adolescence. This skill is fundamental for improving speech activity and language development. In the course of this development, the parents’ supportive role is one of the (most important) key factors for the development of communication skills. Social interactions may extend sensitive periods of perception and learning. The speech therapy at an early age organizes the therapeutic impact which is strongly oriented to the development stages, sensory processing and communicative activity. The individual allocation of resources and objectives in each case, as well as the detailed monitoring of therapy is most effective when conducted in partnership with / when working together with the parents. Sharing the therapeutic process is very useful for adapting the therapeutic techniques to the social life of the child and for the motivation of parental involvement.
История на проблема
В периода на ранното детство има ограничен набор от нозологии, които могат да се определят категорично без да са базирани на невро-патологична основа, генетично изследване или на образна диагностика. В критериите на МКБ-10 [5] и DSM IV [6] са посочени възрастови граници, които са необходимо условие за очакваната зрялост на нервната система и основание за дефиниране и категоризиране на наблюдаваните проблеми в развитието. В последните години научните изследвания са съсредоточени изключително към откриване на ранни маркери за проблеми в развитието, с цел превенция на усложнения и навременно въздействие. Ефективността на ранната интервенция се доказва при все по-широк кръг патологични състояния. Това обхваща също децата от Аутистичен спектър, тези с Дисфазия на развитието, както и установено изоставане в развитийни сфери, за които календарната възраст не е достатъчна за диагностична оценка, която да насочи към избора на конкретна терапевтична интервенция.
По подобен начин валидираните системи за терапевтично въздействие са приложими предимно след 2,5 – 3 годишна възраст. Някои от известните терапевтични методи, успешно прилагани в ранните периоди на детското развитие са Сензорно интегративната терапия на Джийн Айрис, методът на Светлана Масгутова, Психомоторното стимулиране. В логопедичната практика ранното въздействие е свързано предимно със стимулиране на комуникативните умения през играта и интеракцията с родителите. Този подход третира предимно наблюдаваните дефицити в комуникацията, но без да обхваща основните процесуални причини за тях.
Цел на проучването
Препоръчително е ранната логопедична интервенция да е насочена към тези механизми в развитието, които не функционират правилно. Необходимо е да се прилага метод, който да влияе на ресурсите у детето и тяхното разгръщане в посока естествено саморазвитие и мотивация за приемане на предизвикателствата на социалната среда. Прилагането на сензорно стимулиране като терапевтичен метод е особено подходящо в ранната възраст, поради неинвазивното, но ефективно повлияване на базовите елементи на двигателното и психично функциониране.
Източници на доказателства
Периодът на ранната възраст се определя в границите от раждането до 36 месеца. Жан Пиаже определя стадий на сензо-моторно развитие до 24 месеца, през който се изграждат интензивно междуневронните връзки в мозъка и под въздействието на външната среда това продължава до пубертета. В сензо-моторния стадий главните постижения се базират на развитието на моториката и на сензорната преработка. Сензо-моторното развитие организира процесите, съставляващи психичното функциониране чрез генетично заложените рефлекси и тяхното интегриране в праксисни умения. [4]
Централната нервна система е йерархично изградена структура, в която преработката на сетивната информация преминава през филогенетично по-старите нива на мозъка и се прецизира в по-новите и диференциално функциониращи корови структури. В продълговатия мозък се осъществява връзката към по-висшестоящи части на нервната система. Там постъпващите от различни сетивности сигнали (тактилност, зрение, обоняние, вкус, слух, проприоцептивност, вестибуларен апарат, както и от вътрешните органи) се обработват и препращат на следващи мозъчни нива. Като водещи за развитието на езиковата система в най-ранните етапи се определят зрението, тактилността, проприоцепцията и вестибуларната сетивност. Те са свързани с възприемането и обработката на пространството, което е ключовото условие за развитието на речта и езика. [7]
В проучванията на публикации от 1981 до 2011 г. Sarah Perkins обобщава, че индивидите трябва да интегрират информация от различни източници, за да комуникират ефективно. Massaro & Stork 1998; Magnae et al. 2008; Willems et al. 2007 отбелязват, че за да се появи успешното социално поведение, трябва да се интегрира информация от обичайния контакт на взаимно внимание лице в лице, очен контакт и от много сетивни канали. Научни изследвания в областта на образната диагностика на мозъчното функциониране показват, че тази мултимодална сензорна информация може да се провежда през общи на различните процеси пътища и зони. Има резултати, които илюстрират, че едни и същи невронални мрежи са ангажирани както в сензо-моторната интеграция, така и в говорната организация (Wan et al. 2010). В друга научна публикация за мозъчното функциониране се посочва, че зоната на Брока, която традиционно се свързва с езиковата преработка, едновременно с това е ангажирана и с преработката на движенията. Подобни открития свидетелстват, че движенията и езиковите процеси споделят на високо ниво интеграционната система (Willems et. al. 2007, p. 2322).
Научни екипи като Visscher et al., 2007, Klecan-Aker et al., 1995 и Mauer, 1999 заключават, че проблемите с планирането, организирането и подреждането на дадена дейност дълбоко повлияват езиковото развитие и когнитивното развитие.[9] Проучванията на български автори потвърждават тезата за взаимовръзката на двигателното развитие и езика. [1] [3]. Постиженията, които са значими в ранното детство за бъдещата езикова компетентност, са диференциацията на крайниците (проксимално-дистално и краниално-каудално еволюиране на неврологичното съзряване на контрола им), обработката на пространството – от 45-90 до 360 градуса (от легнало до изправено положение), формиране на образ за собственото тяло и формиране на компонентите на праксиса (Попова, 2002, Семенович, 2002, Wright, 2006, Банова, 2001; цит. Йосифова, 2012). [3] Благодарение на неврологичното съзряване, тези процеси се превръщат в смислена, полезна и самообучителна дейност. Въз основа на това по определени диагностични критерии се следи за постижения, които бебето и малкото дете трябва да демонстрира – стабилизацията на главата към 2-3 месец, обръщането към звуков ориентир към 4-я месец, обръщането от гръб по корем към 5-я месец, установяването на седеж към 6-я месец, реорганизирането на движенията на езика от сучене към асистиране на дъвченето, паралелно с това – постиженията на ръцете за посягане, хващане, прехвърляне от едната ръка в другата, поднасяне към устата и т.н.
Тези постижения са важни за използване на предметите, развитието на играта и опознаването на околния свят. Един от важните езикови маркери на ранното развитие е посочването с ръка към обект и желанието, изразено с глас или зрителен контакт за получаването му или за споделяне, което е едно от целенасочените комуникативни взаимодействия. Грубата моторика включва постигането на различни статични и динамични нива в пространството, свързани с тонуса и равновесието, пълзене, лазене, изправяне и прохождане.
Всички тези компоненти, синхронизирани в етапите на развитие, формират неврологичните нива на праксиса – идеация, планиране, програмиране и изпълнение, посредством ескперименталната (проучваща) и/или смислената (по предназначение) игра или дейност.
Редица автори посочват важността на развитието на праксиса и дават определения за това:
“Праксисът е предимно човешка способност за представяне, моторно планиране и изпълнение на умело адаптивно взаимодействие с материалния свят” (Ayres, 1989) [9]
“Праксисът е уникалната човешката способност да се взаимодейства ефективно с околната среда” .. също … “е една от най-важните връзки между мозъка и поведението” (Kull 1998). [8]
“Организация на действията във времето и пространството, която дава възможност за обмен с околната среда и е свързана с пораждането на целенасочена дейност. Праксисът се развива и увеличава качествено така, както се променят и формите на организация от едно възрастово ниво в следващото” (Miller 1986)[8]
“… Jean Ayres говори за една единна функция със следните три основни процеса: идеация (разработване на идеята, за да действа оптимално с околната среда), двигателно планиране (организиране на програма за действие) и изпълнението на двигателен акт. Ayres вижда особено тясна връзка между развитието на праксиса и развитието като цяло”(Kull 1990) [8]
Тази неврологична синхронизация има своите отключващи нива, първоначално чрез примитивните рефлекси, тяхната интеграция и едно от най-важните човешки умения – комуникацията. Тя е стимулиращ фактор, който може да удължи сензитивните периоди на мозъчното съзряване, което е условие за развитие на потенциала, заложен у всяко дете. Мотивацията за общуване се управлява от социалната интеракция с родителите – лицето, гласът и допирът до майката е базов фактор още от раждането (Долто, 2006).[2] Включването на родителите е задължително условие за правилното прилагане на ранна интервенция, за да се запази комуникативната диада дете-родител и за да се реализира очаквания напредък в естествената социална среда на детето, а именно – семейството.
По-ранното постигане на някои умения също се взима пред вид като рисков фактор от гледна точка на интегративните неврологични процеси. Пример за подобно разминаване е изпреварващото пълзенето прохождане, което лишава детето от интеграционните ползи на етапното изграждане на пространственото възприятие, постуралния и динамичен контрол в контекста на образа на тялото. От особена важност е детето да овладее дадено умение чрез собствен опит в своята естествена времева реализация, за да се синхронизират взаимосвързаните психични развитийни процеси и да не се дава едностранчиво предимство само на някои от тях.
Основен аргумент
Важно е да се посочи разликата между сензорно стимулиране и Сензорно-интегративната терапия, въведена от Джийн Айрис. Сензорно стимулиране може да се случва в естествения ход на ежедневието или при предложена или спонтанна игра. Реално то се случва непрекъснато, защото така работи нервната система. При терапевтичното прилагане на сензорни стимулации от обучен терапевт се спазват изисквания и отговорности, които включват някои важни принципи и условия на Сензорната терапия. Задължително условие е наличието на оборудвана и подготвена среда, която да създава интерес, спонтанност и предизвикателства у детето. Това условие за подготвена среда се среща и при принципите на Монтесори педагогиката и терапия, където важи мотото: „Помогни ми да го направя сам.“ По същата логика и в двете терапевтични системи се използва и правилото „Следвай детето“(follow the child), което позволява да се даде време и пространство за свободен избор на дейност или играчка. То е силно мотивиращо за децата и развива тяхната самостоятелност за взимане на решения, естественото поведение и себеуважение. Друг принцип на прилагане е избор на правилно предизвикателство, което да заинтригува и да мотивира към търсене на решения и повтаряемост на дейностите. Тази повтаряемост се контролира от терапевта в параметрите честота и интензивност. Правилното предизвикателство е създаване на съобразена с възможностите и спецификата на дефицитите на детето трудност, която да изисква усилие от негова страна, но в същото време да е точно толкова трудна, колкото е нужно да се справи самостоятелно, чрез организиране на адаптивен отговор на стимула. Адаптивният отговор е отговорът на нервната система, вследствие на преработката на предложените сетивни стимули. Това от своя страна води логично към следващата цел в Сензорната терапия – постигане на емоционален комфорт и удовлетвореност от движенията, играта и взаимодействието, което е условие за постигане на себеувереност и самостоятелност. През цялото време на взаимодействието е задължително да се поддържа комуникативна връзка с детето на базата на емпатията и игровото взаимодействие. Родителите присъстват през цялото време и са предварително инструктирани как да се включат в процеса като се търси тяхната спонтанна инициативност или се предлага от терапевта. Емоционалното споделяне по време на сесиите е много позитивно както за децата, така и за родителите. Това помага за по-лесното преживяване на траурния процес от наличния проблем в развитието на детето и едновременно с това за изграждане на кооперативност в дейностите, които родителите могат да пренесат и в домашни условия. Често сесиите се осъществяват с две деца и техните родители и това създава социална взаимност при съвместната игра и общуване както у децата, така и у родителите. [7]
Дългосрочните цели и резултати са подобрение на познавателните способности и постижения и социална адекватна комуникация. Същинският терапевтичен процес е свързан с обстойно диагностично изследване на процесите на сензорна преработка и непрестанно следене и отчитане на реакциите на детето, за да може да се индивидуализира максимално прилаганото въздействие и да се планира следващата стъпка. Това се случва изключително на базата на развити способности у сензорните терапевти, защото тяхната работа се базира на основата на емпатията и притежаването на чувствителност за състоянието и преживяванията на детето във всеки един момент. Необходимостта от наличието на лични качества и способността за съпреживяване е много подобна на тази, която е нужна на психодрама терапевтите при техниката на дублиране в техните терапевтични сесии.
Световните тенденции в диагностичната и терапевтична работа са насочване към превантивно въздействие и ранна интервенция. В този контекст Сензорната интеграция като неврологичен процес и като терапевтичен метод е много ефективна, защото стимулира на базово ниво интегрирането на сетивната информация. Основна цел е провокирането на спонтанното организиране на адаптивен отговор от нервната система. Правилното прилагане на сетивните стимули, подготовката на средата и включването на родителя като важен участник в процеса, позволява на детето да преодолее защитното поведение или поведението на отказ и постепенно да ограничи репетативното предпочитане на еднотипни стимули. Развитието на схемата на тялото в комбинация с поведенческата регулация на пространствената преработка формират основите на саморегулацията в емоционален и социално-комуникативен план. Това са базисни условия за развитието на компонентите на праксиса и постигането на увереност в собствените възможности, както и отключването на инициативата в игрови и когнитивен аспект.
Заключение
В ранния период от 0 до 36 месеца развитието на говора е закономерно и благоприятно, но не най-важното постижение след прохождането. Комуникацията и развитието на езиковата компетентност са глобално значими, поради взаимовръзката им с моторните и пространствени неврологични процеси на преработка. Сензорната интеграция като базов процес на нервната система дава възможност да се стимулира развитието с конкретни цели, в синхрон с естествените закони на неврофизиологията.
Библиография:
[1] Банова, В. Психомоторно развитие и психомоторни практики. София., “Словото”, 2003.
[2] Долто, Ф. Всичко е език, София, Колибри, 2006.
[3] Йосифова, Р. Движение и език, София: „ЛЦР“, 2012.
[4] Минчев, Б. Психология на човешкото развитие. Курс лекции, http://psihologiabg.com/, онлайн: май 2015.
[5] МКБ-10, http://ncphp.government.bg/, онлайн: май 2015.
[6] DSM-4, http://www.terapiacognitiva.eu/, онлайн: май 2015
[7] A. Jean Ayres, Jeff Robbins Sensory Integration and the Child: Understanding Hidden Sensory Challenges Western Psychological Services, Los Angeles, 2005.
[8] Kull-Sadacharam, K, Sensorische Integration 1965-2005. Eine Zusammenfassung. Frühförderung interdisziplinär, 25 (2006) 2, S. 100-102. http://sowiport.gesis.org/search/id/fis-bildung-774625, онлайн: май 2015
[9] Kull-Sadacharam, Kristiane, Carola Wiesbauer, Sensorisch-Integrative Ayres Therapie (SIAT®). Kinderärztliche Praxis, Heft 2, 2012 Jahrgang 83, 95-102.
[10] Perkins S., Sensory Integration Therapy and Speech-Language Therapy, http://www.otawatertown.com/images/services/si%20therapy%20&%20speech%2001222013.pdf , онлайн: май 2015