Дизартрията е нарушение на звукопроизношението, което е резултат от недостатъчна инервация на артикулаторните органи. Проявява се като нарушение на артикулацията, гласообразуването, темпа на речта, ритъма и интонацията. Най-често се наблюдава при деца, страдащи от церебрална парализа.
В зависимост от формата на дизартрията се демонстрират различни промени в мускулния тонус, силата, издържливостта и координацията на лицевата и устна мускулатура. Част от неречевите проблеми са развитието на оралните механизми, свързани с храненето и в частност двигателната координация на устните, езика и гълтането. Това е и причината често да се наблюдава нарушен контрол над саливацията.
Съществуват различни терапевтични стратегии за въздействие, които в по-голяма или по-малка степен овладяват проявата на този проблем.
При Дизартрия се демонстрира различна по вид, комбинираност и тежест на прояви Орално-моторна дисфункция. Това състояние засяга процеси като хранене, гласообразуване и артикулация и се проявява чрез обща лицева и орална дискоординация, тонусови и сензорни промени. Нарушеният контрол на саливацията е само един от проблемите, които съпровождат засегнатите устни и лицеви механизми. Най-честите във функционален аспект причини за това са: нарушен механизъм на преглъщане, лош контрол на устните, неправилна позиция на езика, повишен или намален мускулен тонус на мускулите на шията, лицето и устата, нарушена координация на оралните механизми, нарушена сензитивност на лицевите и устни структури. Слюнчените жлези участват активно в сетивната, защитната и храносмилателната функция, играят важна роля във вкусовата чувствителност и в поддържането на епитела.
Производството на слюнка е естествен процес в организма. Този секрет е нужен за първоначалното разграждане на храната, има предпазно действие върху лигавицата на устната кухина и зъбите, поддържа неутрална алкално-кисела среда в устата. Счита се, че дневното количество, което произвежда човек е средно около 700 мл. Това се обезпечава от три чифта слюнчени жлези, които са разположени в лицевите структури.
Слюнчените жлези са малки и големи. Малките са отвътре на устните, бузите, небцето, езика, гърлото. Големите слюнчени жлези са 6 (3 чифта, симетрично разположени по 2) и произвеждат главното количество слюнка. (Едрев, 2011) Най-голяма от тях е околоушната (паротидната) и се намира около мандибуларната става. Произвежда предимно серозна секреция. Втората по големина жлеза е подчелюстната. Тя заема триъгълно пространство във всяка половина на подчелюстната област и секретира серозна течност и слуз. Приблизително 70% от слюнката в устната кухина се произвежда от подчелюстната жлеза, въпреки че тя е много по-малка от паротидната жлеза. Подезичната жлеза е най-малката и се отваря с канала на подчелюстната жлеза. Подобно и на останалите слюнчени жлези и тя има делчест строеж. Образувана е от 30 – 50 жлезички. Предната група обхваща около 10 – 20 и имат общ слюнкоотводен канал. Останалите жлезички завършват със самостоятелни каналчета по гребена на подезичната гънка. Приблизително 5% от слюнката в устната кухина, идва от тези жлези.
Малките слюнчени жлези са над 600, разположени в устната кухина. Те са 1-2мм в диаметър и за разлика от другите жлези, те не са капсулирани от съединителна тъкан. Тези слюнчените жлези може да имат общ канал с друга жлеза или собствен. Секрецията им е основно по лигавицата (с изключение на жлезата фон Ебнер) и имат много функции, като например покритие на устната кухина със слюнка.
Жлезите „фон Ебнер“ се намират в задната част на езика, в папилите. Те секретират серозна течност и улесняват възприемането на вкуса.
Слюнчените жлези се инервират пряко или непряко, от парасимпатикови и симпатикови влакна на вегетативната нервна система. Парасимпатиковата инервация на слюнчените жлези се извършва чрез черепно-мозъчните нерви (ІХ – езико-гълтачен и VІІ – лицев) Парасимпатиковите и симпатиковите стимули водят до увеличение в слюнчените секрети.
В слюнката има различни ферменти, които разграждат хранителните продукти и улесняват храносмилането. Освен това тя почиства устната кухина, блокира развитието на бактериални инфекции в нея и облекчава преглъщането. (Палов, Йотовски, Аврамова, 2010)
Съставът на слюнката в трите чифта жлези е различен. Слюнката от околоушната жлеза съдържа най-голямото количество от ензима, който разгражда скорбялата, докато останалите секрети се състоят повече от слузни вещества (един вид като хлъзгащо средство за хапките от храната). Тази особеност е важна за случаите, когато при неврологичната симптоматика на ДЦП е нарушена инервацията на някоя от жлезите. Тъй като те се инервират от различни черепно-мозъчни нерви, е закономерно, при нарушена инервация да има приоритетно производство на слюнка от различни слюнчени жлези. Това от своя страна често води до различен състав на слюнката и възможни отражения върху обработката на храната, устната лигавицата, както и миризмата и гъстотата на секрета. (Георгиев Г., Димов Д., 1998)
Отделянето на слюнката започва рефлексно. То се предизвиква непосредствено от контакта на храната с устната лигавица (безусловен рефлекс), но може да се стимулира и посредством т.нар. условни рефлекси. Заслужава да се отбележи още, че някои видове храни и начини за тяхното приготовление предизвикват дразнене на слюнчената секреция. Кашавата и течна храна оказва слаб ефект върху секрецията. Твърдата и сухата храна обаче, както и силните подправки повишават отделянето на слюнка. (Ванков, Овчаров, 2010)
Важно е да се разграничи нарушения контрол над саливацията поради проблеми в орално-моторните механизми и неврологично естество от повишеното производство на слюнка, при което също се наблюдава нежелания ефект на лигавене. Затова при повишено производство на слюнка, се използват термините птиализъм (ptyalism, hypersalivation = обилно отделяне на слюнка) или сиалорея (sialorrhea/еn, sialorrhoe/lat, hypersalivation = увеличена секреция на слюнка). Те обозначават механизми, които регулират слюнчената секреция и също може да са налични като проблематика. Често при прилагана медикация при диагнози като ДЦП, както и поради съпътстващи заболявания, се наблюдава повишено слюноотделяне като страничен ефект. (Morales-Chavez, Nualart-Grollmus,Silvestre-Donat, 2008)
Само по себе си изтичането на слюнката не е сериозно нарушение, още повече, че в детското развитие често се посочва възрастта между 2 и 3 години като срок за овладяване на контрола на саливацията. При неврологични диагнози като ДЦП, прогнозирането за наличие на Дизартрия като говорно нарушение е предпоставка да се обърне внимание по-рано от обичайното за подобряване на оралните механизми. Някои от нежеланите ефекти на лигавенето са промени в сетивността на устната лигавица, кожни проблеми, социална нежелателност.
При логопедичното обследване на пациента с Дизартрия е добре да се изключат добълнителните причиняващи лигавене фактори като запушване на носа, проблеми със зъбите, медикаменти със странични ефекти. В клиничната практика, проблемът с контрола на саливацията се изследва и оценява по класификацията на Thomas-Stonell and Greenberg. Това е петстепенна скала за тежестта и четиристепенна скала за честотата на проявата. Препоръките и заключенията може да включват бъдеща терапия с логопед, ортодонт, специалист УНГ, както и евентуално медикаментозно или хирургично лечение.
Скала за оценка на тежестта на лигавенето:
Нормално – устните са сухи.
Леко – слюнката е само по устните.
Средно – слюнката мокри брадата.
Сериозно – слюнката протича до дрехите.
Тежко – постоянно мокрене на дрехите, предметите около детето.
Скала за оценка на честотата на лигавене:
1= няма лигавене
2= епизодично лигавене
3= често лигавене
4= постоянно лигавене
(Thomas-Stonell N., Greenberg J.,2005)
Описаните от различни източници терапевтични практики може да се разделят на неинвазивни (т.нар. консервативни – логопедична терапия, модификация на поведението, сензорно стимулиране на сетивността на лигавицата, ортодонтски пластини) и инвазивни (медикация, инжектиране на ботулинов токсин, оперативна намеса). (Blasco P.A., 2002)
Френски екип препоръчва още Орално-моторна терапия, модификация на поведението чрез биофийдбек, Орално-фациална регулационна терапия, медикаменти, радиационна терапия и хирургично лечение. В по-малка степен и в отделни случаи, смятат за ефективни и инжектиране на ботулинов токсин, използване на фотокоагуланти и акупктура. (Meningaud J., Pitak-Arnnop P., Chikhani L., Bertrand J. 2006)
Биофийдбек техниката отбелязва положителни резултати, но се използва предимно като етапно приложение в обща, по-голяма стратегия на въздействие.
За да се постигне по-съществен резултат, е необходимо продължително прилагане на терапевтична програма и съдействието на самото дете, както и от родителите и други специалисти в рехабилитационната програма.
Едни от първите стъпки на терапевтичното планиране в логопедичната практика при Дизартрия и нарушен контрол на саливацията, е да се подобри постуралния контрол и контрола на главата. Това е подходящо да се постига чрез екипна консултация с ерготерапевт за правилно и подходящо позициониране или с подходяща количка или допълнителни устройства за стациониране на тялото и главата. По-нататък целите се конкретизират до постигане на стабилност на долната челюст, подобряване сензитивността на устните и затварянето на устата, подобряване механизма на гълтане и координация. Към това се добавя и умения за затваряне на устните и развитие на смукателните механизми, за да се събират течностите от устата и да се организира преглъщането. Успешността на такова въздействие се осигурява от добрата връзка между терапевта и детето, неговите родители и останалата част от рехабилитационния екип.
Неинвазивните (консервативни) подходи за подобряване на контрола на саливацията включват:
- Подобряване на устната хигиена – включва наблюдение и грижа за зъбите и устата на децата, редовно миене на зъбите с подходяща мека четка и паста за зъби, приучване на детето към самостоятелност и създаване на хигиенни навици. При децата с ЦП и Дизартрия е подходящо да се използват помощни средства за подпомагане на самостоятелните движения или това да се извършва от родителите, особено в случаите на сериозни орално-моторни проблеми. Към професионалните грижи за устната кухина се включва редовното почистване на плаката и зъбния камък от стоматолога на всеки 4 до 6 месеца, изплакване на устата след всяко хранене, поставяне на силанти за превенция на кариеси, препоръки за допълнителни средства за укрепване на зъбния емайл и венците.
- Повишаване на вниманието към слюнката и устната мускулатура – включва насочване на вниманието към усещанията вътре и извън устата, за да се научат децата да преценяват кога слюнката е в повече и да организират затваряне на устата и/или преглъщане. Логопедът предлага стратегии за повишаване на сензитивността и трениране на диференциация на усещанията. По негова преценка може да се включат вибрационни масажи, които да стимулират мускулите на бузите и около устните. Прилагат се още техники с четкане, топлинни и крио- апликации, развитие на уменията за хранене. Това от своя страна включва подобряване на контрола на устните, задържане на позиционирането и латерализацията на езика по време на дъвчене. Страничното дъвкане също предлага еволюционна система за трениране с и без храна.
- Подобряване на оралните навици – това са методи, които са предназначени за деца, които имат силния и постоянен навик да лапат, ближат или смучат пръстите си. Често тези навици засилват лигавенето. Смукането на пръстите доставя приятни усещания на детето, затова е нужно да се намери подходящ заместител или да се осигури дейност по такъв начин, че да са ангажирани ръцете с интересна игра. Ако моториката на ръцете не е развита за подходяща игра или боравене с предмети, то тогава е подходящо да се поднесат достатъчно положителни и наситени сетивни стимули (вибрация, различни материи, кутия с шалове и др.), както и приказки, пеене, диалогови игри. При деца, които не само смучат пръстите си, но сериозно се нараняват вследствие на вредния навик може да се прилага дълбоко сензорна стимулация на мускулите и тактилността. Намазването с различни вкусове или неприятни вещества също оказва ефект, макар често да е само временен. В някои случаи се предлагат и специални шини, които да препятстват лапането на ръцете.
- Подобряване на мускулния тонус и движенията на устните – прилага се предимно при деца с хипотонична изява на дизартричната симптоматика и/или отворена захапка. Предлага се серия от упражнения, обикновено съчетани със стимулиращ масаж. Подражанието пред огледало на мимики и различни пози с устата, продуцирането на позиционни звукове и невербални жестове подпомага самоконтрола и мускулната памет на полезните движения, които после да се използват за затваряне на устните и говорни техники. В зависимост от напредъка може да се предложат музикални инструменти за устна въздушна струя (свирки, хармоника) или игри с противоположно напрежение на устната моторика (издухване – всмукване). Подходящо е да се използват и упражненията за Орално-моторна терапия на Сара Розенфелд-Джонсън.
- Друга стратегия за подпомагане на гълтането е прилагане на въздействие с орални силиконови пластини или ортодонтски апарат. Такова решение изисква тясното съдействие между логопеда и стоматолога или ортодонта на детето. При всички случаи това се явява консервативно лечение и са нужни допълнителни упражнения за оралните движения и контрол. Предлаганите пластини са с няколко приложения – помагат за по-добрата позиция на езика в устата, което е условие, за да се организира по-ефективно преглъщане. Препоръчва се да се носят за кратко време по няколко пъти на ден. Обикновено тези приспособления се приемат лесно от децата, но не липсват случаи на отхвърляне и нежелание за съдействие, което представлява затруднение не само за терапията, но и за семейството. Турски екип съобщава за прилагането на пластината на Кастильо Моралес за подобряване на оралните механизми и гълтането в своята практика. Отчита се подобрение на оралния контрол и саливацията, но с прилагана и допълнителна сензорна стимулация и орално-моторни упражнения. (Gerek, Çiyiltepe, 2005)
Инвазивни методи:
- Медикаментозна терапия – Използват се медикаменти (Антихолинергици), които влияят на вегетативната нервна система и блокират провеждането на парасимпотиковите сигнали към слюнчените жлези. Това се случва обаче и към други органи със секреторна функция – например – потните жлези. Приложението на тези лекарства се ограничава поради техния седативен ефект, както и други странични ефекти. Принципът на прилагане се организира в постепенно увеличаване на дозата, тъй като тя е индивидуална за всеки пациент. Новото в третирането с медикаменти е инжектирането на ботулинов токсин в слюнчените жлези. Тази техника все още е в процес на изследвания, но засега се приема като добър краткосрочен метод за ограничаване на саливацията.
- Хирургични интервенции се прилагат предимно когато лигавенето е в такава степен, че е малко вероятно да се постигне добър ефект с консервативни методи (при тежка сиалорея, тежка умствена изостаналост, тежка физическа патология), както и след 6-годишна възраст, когато неинвазивното третиране не е дало резултат. Развитието на орално-фациалните механизми при деца с проблеми в развитието може да продължи и след тази възраст, затова хирургичната намеса не е задължителен метод при тези пациенти. Същността на хирургичните методи се състои в деинервиране или отстраняване на някои слюнчени жлези, както и в релокация на слюнчените канали. При прекъсване на инервацията често се случва до година – две това да изгуби своята полза, поради възможността от регенерация на нервните пътища. Негативен ефект има и нарушаването на вкусовите усещания. При отстраняване на слюнчени жлези се наблюдава компенсаторен ефект от останалите слюноотделящи структури, а в някои случаи се получава ефекта на „пресъхване“ на устата, което е изключително негативно за състоянието на лигавицата на устата, езика и зъбния емайл. Най-предпочитаната процедура остава преместване на слюнчени канали от подчелюстните към подезичните жлези, но при всички случаи впоследствие се налага изключително внимателно поддържане на оралната хигиена и наблюдение на състоянието на зъбите. (Blasco, PA., 1996)
Компенсаторни стратегии:
Тези методи включват обгрижване чрез честа смяна на лигавчетата, използването на шалчета около врата, които да препятстват мокренето на дрехите, закрепването чрез велкро на сменяеми яки върху дрехите, както и използването на подходящи като материя и десен дрехи. В този аспект може да се генерират и много идеи, които да подпомагат самостоятелността на детето – използването на хавлиени маншети за избърсване, кърпички, които да са на лесно място и да подсещат за предназначението си.
Заключение
Проблемите, които генерира неврологичната сомптоматика на детската церебрална парализа все още са инвалидизиращи за голям процент от пациентите. Контролът на саливацията при Дизартрия често се оказва дългогодишен обект на терапия в логопедичната практика и може да изиска съдействие от различни специалисти. Логопедът има ролята да обследва индивидуалните особености, нужди и ресурси на всеки пациент, за да планира въздействие, което да е максимално ефективно в различните етапи на развитие.
Литература:
Едрев Г., проф. д-р, специалист УНГ, интервю от 27.03.2011 г. http://www.24chasa.bg/Article.asp?ArticleId=831648
Ванков В., Овчаров Вл. (2010) Анатомия на човека. Учебник за студенти по медицина и дентална медицина. София, Арсо
Георгиев Г., Димов Д. (1998) Учебник по УНГ болести. София, “Знание”
Палов А.,Йотовски П. Аврамова Т. (2010) Основи на анатомията и физиологията на човека, София, Арсо
Blasco, PA. (1996) Drooling. Chapter 9 in Feeding the Disabled Child(Sullivan and Rosenbloom, eds), MacKeith Press, London,
Blasco P.A. (2002) Management of drooling: 10 years after the Consortium on Drooling. Developmental Medicine and Child Neurology. (44) 778-781
Gerek M., Çiyiltepe M. (2005) The British Journal of Developmental Disabilities, Vol. 51, Part 1, jan 2005, No. 100, pp. 57-72
Meningaud J., Pitak-Arnnop P., Chikhani L., Bertrand J., (2006) Drooling of saliva: A review of the etiology and management options, Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontology, Jan 2006, Volume 101, Issue 1, Pages 48-57
Morales-Chavez MC, Nualart-Grollmus ZC, Silvestre-Donat FJ. Clinical prevalence of drooling in infant cerebral palsy. Med Oral Patol Oral Cir Bucal., 2008 Jan1;13(1):E22-6. c Medicina Oral S. L. C.I.F.
Thomas-Stonell N., Greenberg J., (2005) Three treatment approaches and clinical factors in the reduction of drooling, Dysphagia, 2005, Volume 3, Number 2, 73-78
http://www.medicine.bg/medicinski-rechnik/sialoreya, 20.02.2012 г.
Светлана Генчева Картунова, логопед
Консултативен кабинет за ранно въздействие и терапия
при деца с проблеми в развитието, гр. София,
Презентирано на Национална конференция по логопедия, посветена на 15 годишнината на НСЛБ 29.03 – 01.04. 2012 White Fir Resort хотел Банско-Разлог